mederi Skin 事前問診フォーム

重要⚠ 年末年始のお客さまサポート休業のお知らせ
そのため、お問い合わせの内容によっては回答が2025年1月6日以降になる場合がございます。
期間中、お客さまにはご不便をおかけいたしますが、ご理解いただけますと幸いです。
▼ お客さまサポート休業期間
2024年12月28日（土）から2025年1月5日（日）

⚠︎ご回答期限: 予約日の前日17:00まで
※上記を過ぎている場合、ご予約時間によっては対応が間に合わない場合がございます。その場合はお手数ですが予約キャンセルとなりますので、再予約をお願いいたします

● 原則、医薬品を取得することなく、提携医師による診察のみを目的として本サービスを利用する行為は禁止とさせていただいております。相談のみなど、処方希望がない受診の場合、診療代1,650円（税込）を請求いたします
● お薬の処方には必ずご本人の診療が必要です。代理の方へ処方を行うことはできません
● 公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます
● 医師の診療を踏まえ、お薬を処方させていただきます
● 原則、医薬品を取得することなく、提携医師による診察のみを目的として本サービスを利用する行為は禁止とさせていただいております
● 18歳未満の方はオンライン診療時にカメラオンで保護者に同席いただくことを必須条件とし、処方させていただきます
名前（漢字）
名前（ひらがな）
診療可能な携帯番号
※固定機電話はお控えください　※メデリピル利用者はご登録時の番号を記載ください
メールアドレス
ご本人様のLINEアカウント、お電話番号ですか？
※医薬品の処方となりますので、ご本人様以外のアカウントではご受診いただけません
オンライン診療のご希望方法を教えてください
※14歳以下の場合は保護者様の同席の上、カメラオンでのご受診が必須となります
※FaceTimeでの診療の場合、一度お電話をお繋ぎしてから切り替えとなります。
性別を教えてください
あなたの年齢を教えてください
肌の悩みに関して気になるものを全て教えてください
上記で回答した症状は何歳から気になり始めましたか？
そのタイミングで何か大きな環境の変化や体調の変化はありましたか？
顔の中でどの部分が最も気になりますか？
ニキビ、シミ、くすみなど、お肌の気になる部位のお写真をアップロードください
※メイクオフの状態で撮影ください
ご希望のお薬やプランがあればご記載ください
肌トラブルに関して、医療機関を受診されたことがありますか？
喫煙されますか？
現在「妊娠中」または「授乳中」ですか？
※妊娠中・授乳中の方はお薬の処方をお断りしています。
服用中のお薬はありますか？
アレルギーはありますか？
治療中の病気や、今までかかった病気はありますか？
医師に聞きたいことがあれば、ご自由にご記載ください
本人確認のため身分証（健康保険証・免許証・パスポートなど）のアップロードをお願いいたします
【本人確認書類】 健康保険証・マイナンバーカード・免許証・パスポート・印鑑証明・年金手帳・住民票（発行から3ヶ月以内のもの）・その他(身体障害者手帳）
※本人確認書類とお名前が異なる場合はご理由を記載ください
直近の採血結果（健康診断や医療機関受診のデータ）をお待ちであれば、アップロードをお願いいたします。
同意書
私は、以下の注意事項を読み、その内容を理解しました。注意事項に従って受診することに同意いたします。

注意事項

1.オンライン診療では直接の対面による診療に比べて、触診などを行うことができないなどの理由により、患者様の心身の状態に関して得られる情報が限定されるため、オンライン診療には制限がございます。オンライン診療について正しく理解したうえで受診ください。
2.オンライン診療は、患者様がその利点や生ずる恐れのある不利益などについて理解したうえで、患者様が求める場合に実施されます。
3.オンライン診療を実施する都度、医師がオンライン診療の実施の可否を判断します。 公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます。
4.オンライン診療を開始するにあたり、これまで初診は原則として直接の対面による診療が必要でしたが2020年4月13日より期間限定（期限は未定）で初診からオンライン診療が可能になりました。しかし事前の身分証明書が確認できない場合は診療をお断りさせていただきます。
5.処方薬の服薬にあたり、当該薬の効果や注意事項ならびにその副作用について医師から十分に説明を受けた上、当該説明を理解した上で服薬を行ってください。
6.オンライン診療を行う患者様の端末のセキュリティ対策は、患者様ご自身の責任でお願いいたします。今回の診療に関する患者様の個人情報等の漏洩につきましては、それが患者様の原因による場合は、当院は一切の責任を負いません。
7. オンライン診療の受診中は、医師、当院または第三者の所有権、著作権を含む一切の知的財産権、肖像権、パブリシティー権等の正当な権利を侵害する行為（診療内容の録音や録画、スクリーンショットの撮影など）をすることは禁止されております。当該侵害行為により、医師、当院または第三者に損害が生じた場合、当該損害を賠償していただきます。
8.オンライン診療受診及び処方薬の服薬にかかわる出来事はすべて自己責任となります。当院からはトラブルが最小化するよう最大限の努力を行いますが、診療及び処方薬の服薬における結果に関しては、当院に故意または過失のない限り、一切の責任を負いかねますのでご了承ください。また、安全に服薬いただくため、本サービスでは定期検診を受けていただくことを必須とさせていただいております。

オンライン診療担当医師
【重要】必ずご確認ください

・お薬の処方には必ずご本人の診療が必要です。代理の方へ処方を行うことはできません。
・公衆の場や騒音のある状況等、診療に不適切な環境と医師が判断した場合、診療をお断りする可能性がございます。
・医師の診療を踏まえ、お薬を処方させていただきます。
・原則、医薬品を取得することなく、提携医師による診察のみを目的として本サービスを利用する行為は禁止とさせていただいております。
・トラネキサム酸は低用量ピルや中用量ピルとの併用リスクがあるため、処方プランに入っておりません。ご理解ください。
・18歳未満の方はオンライン診療時にカメラオンで保護者様に同席いただくことを必須条件とし、処方させていただきます。
上記および、 目黒ウェルネスクリニックのプライバシーポリシーに同意して回答します。
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